Quelle est cette maladie?

L’infarctus mésentérique, dont le nom médical est « ischémie mésentérique aiguë », est à l’intestin ce que l’accident vasculaire cérébral est au cerveau et la crise cardiaque au cœur. Il toucherait 10 000 personnes chaque année en France. Cette urgence vitale est encore largement méconnue. L’enjeu est de repérer les signes précoces d’une ischémie réversible, et ainsi de stopper l’évolution vers la nécrose de l’intestin, qui est irréversible et potentiellement fatale.

L’ischémie mésentérique (ou ischémie intestinale) est la conséquence de sténose (rétrécissement) ou occlusion de une ou plusieurs artère à destinée digestive. Elle peut être aiguë et se compliquer d’un infarctus (nécrose de l’intestin), ou chronique (angor mésentérique).

L’intestin est irrigué par trois artères naissant à la partie antérieure de l’aorte abdominale, et qui communiquent entre elles :

• le tronc cœliaque dont les branches vascularisent l’estomac, le duodénum, la rate, le foie et le pancréas
• l’artère mésentérique supérieure vascularisant l’intestin grêle et la partie droite du côlon
• l’artère mésentérique inférieure vascularisant la partie gauche du côlon.

Quelles sont les causes?

.L’ischémie mésentérique est la conséquence d’une atteinte de l’une ou plusieurs de ces artères, avec une obstruction des vaisseaux approvisionnant l’intestin en oxygène. Il peut s’agir d’un accident aigu, ou chronique sur plusieurs mois.

L’obstruction vasculaire est généralement secondaire à de l’athérome vasculaire, avec les mêmes facteurs de risque cardiovasculaire ou cérébral : âge, hérédité, tabagisme, hypertension artérielle, diabète sucré et hypercholestérolémie. .

L’obstruction de l’artère peut être également secondaire à une embolie, pouvant être d’origine cardiaque (arythmie par fibrillation auriculaire par exemple), et responsable dans ce cas d’une ischémie aigüe

Un troisième mécanisme moins connu, est secondaire à l’occlusion des veines mésentériques ou à un spasme vasculaire sans occlusion (ischémie non-occlusive).

La nécrose peut aussi être en rapport avec un choc hypovolémique qui va être responsable d’un hypodébit au niveau des artères digestives.

Une fois au stade de la nécrose, l’urgence est de retirer tout ou une partie de l’intestin. L’étendue de la nécrose dépend de l’endroit où se trouve l’obstruction. Si l’artère mésentérique est obstruée à son origine, au niveau de l’aorte, le risque est de perdre la totalité de l’intestin grêle, depuis le duodénum jusqu’au côlon. En revanche lorsque l’occlusion est plus en périphérie , le territoire concerné sera limité, avec une résection intestinale moindre.

Quels symptômes?

Comme pour les autres types d’infarctus, il faut penser à l’ischémie mésentérique aiguë chez les personnes ayant les facteurs de risques cardiovasculaires habituels (obésité, tabac, diabète, excès de cholestérol, hypertension), des antécédents ou des facteurs de risques cardiaques (maladies des valves cardiaques, arythmie, infarctus du myocarde).

Néanmoins, chez un tiers des malades, l’infarctus intestinal est le premier événement vasculaire révélateur de la maladie vasculaire sous-jacente, comme une hypertension, une hypercholestérolémie, un diabète ou une arythmie méconnus…

Certains rétrécissements (sténoses) des artères digestives peuvent être asymptomatiques, le patient ne se plaignant de rien, la lésion vasculaire étant découverte lors d’un examen systématique (par exemple lors du bilan d’un anévrisme de l’aorte abdominale).

Dans sa forme chronique, l’ischémie mésentérique peut se manifester par un angor mésentérique caractérisé par la survenue de douleurs abdominales après chaque repas, conduisant généralement à un amaigrissement.

Dans sa forme aiguë, l’ischémie mésentérique est une urgence vitale qui progresse rapidement vers un infarctus mésentérique (gangrène de l’intestin) aboutissant au décès en quelques heures ou jours.

Les examens

Le diagnostic repose sur la visualisation d’une obstruction des vaisseaux digestifs responsable de la douleur abdominale.

L’obstruction des vaisseaux n’est pas toujours visible en échographie et nécessite généralement la réalisation d’un scanner avec injection d’un produit de contraste (angioscanner). Elles peuvent être également visualisées par IRM. Il n’existe pas de marqueur biologique permettant le diagnostic. Les endoscopies digestives (fibroscopie, coloscopie) ne détectent généralement pas le diagnostic.

Un echodoppler des vaisseaux digestifs peut permettre d’orienter le diagnostic dans les formes chroniques, en examinant l’aorte et les principales artères viscérales. L’angioscanner abdominal est la référence pour le diagnostic de la forme aigüe, permet de visualiser l’intégrité des organes mais – c’est primordial – également l’état des vaisseaux.

Les traitements

A la phase aigue de l’ischémie mésentérique avec infarctus, la mortalité est de 100% sans traitement.

La prise en charge vise la prévention d’une défaillance multiviscérale par un traitement médical, la préservation de l’intestin par une revascularisation et la résection des segments nécrotiques. Une prise en charge rapide et multidisciplinaire est essentielle afin d’optimiser le traitement et éviter des séquelles fonctionnelles graves à long terme.

A la phase chronique, la prise en charge des lésions artérielles va permettre de restaurer un flux de bonne qualité pour vasculariser l’intestin ; il s’agit en général d’un traitement de type angioplastie par voie endovasculaire (par l’intérieur des artères), plus rarement un pontage artériel pourra être nécessaire. Chaque cas fera l’objet d’une décision particulière et individualisée; il pourra etre nécessaire de réséquer une partie de l’intestin, nécrosé du fait de du manque de vascularisation,

Le traitement médical reste essentiel, basé sur le contrôle des facteurs de risque vasculaire : contrôle du diabète, de l’hypertension, arrêt du tabac, contrôle du cholestérol …

Source : SNFHGE