Quelle est cette maladie ?

Un ulcère se définit comme une plaie qui ne cicatrise pas, au-delà de 6 semaines d’un traitement bien conduit.
La plupart des ulcères a une origine vasculaire, c’est-à-dire en lien avec une pathologie de la circulation (artérielle ou veineuse).

La prévalence des ulcères de jambe est d’environ 1% dans la population générale et de 3 à 5% chez les personnes de plus de 65 ans. Environ 70% sont secondaires à une insuffisance veineuse chronique (IVC). Les ulcères de jambe sont des motifs fréquents de consultation et d’hospitalisation en dermatologie et en chirurgie. Ils occasionnent de longs séjours, et génèrent d’importantes dépenses de santé.

°Parmi les vaisseaux concernés, les artères sont les vaisseaux qui conduisent le sang vers les organes, et vers la peau ; le sang est chargé en oxygène, et en nutriments, indispensables à la cicatrisation.En cas de pathologie artérielle, lorsque les artères sont rétrécies ou occluses, on assiste à un défaut d’irrigation des tissus et de la peau, ce qui conduit à une plaie, ou à un retard de cicatrisation ; une plaie au départ minime peut évoluer de façon plus grave en l’absence de traitement. Ces plaies sont en général douloureuses

La stase veineuse conséquence d’une insuffisance veineuse superficielle chronique évoluée, est à l’origine d’une hyperpression. Cette hyperpression veineuse provoque un oedème , limite le retour des toxines dans les veines et donc ne permet plus leur élimination. A long terme, les toxines agressent puis tuent les cellules constituant nos tissus. L’oedeme est responsable d’une asphyxie des capillaires, petits vaisseaux sous la peau, ce qui limite aussi la circulation de l’oxygène indispensable à la cicatrisation. Les tissus se nécrosent et l’ulcère apparaît

Quel est son traitement ?

Dans le cas des ulcères de jambe, quelle qu’en soit l’origine, et comme d’une façon générale en médecine, il s’agit toujours de traiter la cause avant de traiter la conséquence.

Dans le cas d’un ulcère artériel, la priorité sera donnée au traitement de la maladie vasculaire responsable du retard de cicatrisation.Le traitement va donc reposer sur la remise en route d’une circulation artérielle efficace, soit par une désobstruction des artères (traitement endovasculaire par dilatation, et éventuellement mise en place d’un stent associé) soit par une déviation des artères obstruées, avec réalisation d’un pontage, le plus souvent avec un matériel veineux prélevé sur le patient (veine saphène).

Les soins locaux seront associés, avec des pansements adaptés au stade de la plaie, et selon l’évolution de la cicatrisation. Ces soins locaux sont basés sur un protocole de pansement, établi par le médecin ou les infirmiers spécialisés en plaies et cicatrisation; les soins seront assurés par les infirmier-e-s à domicile, ou en milieu hospitalier, selon un rythme défini par l’équipe, tous les jours ou plusieurs fois par semaine selon les besoins spécifiques et en fonction de l’évolution de chaque plaie.

Les règles générales sont nécessaires, avec le contrôle de la douleur, le maintien d’une bonne hygiène de vie, un apport suffisant en protéines nécessaires à la cicatrisation, l’arrêt de l’intoxication tabagique, une marche régulière (minimum 30 minutes trois fois par semaine), éventuellement une compression élastique par bandages.

Dans le cas d’un ulcère veineux le diagnostic est essentiellement clinique. L’ulcère veineux est peu douloureux, volontiers localisé au dessus de la cheville, associé à des signes cutanés d’insuffisance veineuse chronique: varices, œdème, dermite ocre, botte scléreuse. L’ulcère veineux est souvent associé à la présence de varices, mais peut aussi être en lien avec une dégradation des veines profondes, dans le cas d’antécédents de phlébite.

Le traitement local de l’ulcère comprend trois phases :

Avant toute application, l’hygiène de la plaie et sa périphérie seront nettoyées à l’eau et au savon doux pour la peau.

Détersion, bourgeonnement et réépithélialisation. La détersion, souvent délicate, (pour enlever les tissus morts) est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette et aux ciseaux, éventuellement sous couvert d’une anesthésie locale. Les hydrogels ramollissent la fibrine et les nécroses, et facilitent la détersion mécanique.Parfois la détersion peut être accélérée par un jet d’eau.

Les pansements doivent être adaptés au type d’ulcère et à la phase du traitement. Les pansements hydrocolloïdes ou hydrocellulaires maintiennent un milieu humide adéquat favorable à tous les stades de la cicatrisation. Pour les ulcères très suintants, les alginates ou les hydrofibres qui ont un fort pouvoir absorbant empêchent la macération. Les pansements à base d’argent diminuent la charge bactérienne. Les tulles ne sont généralement utilisés que dans la phase finale d’épidermisation. Ils n’ont aucun pouvoir absorbant et peuvent même favoriser la macération. Certains pansements peuvent être impregnés de molécules pouvant accélérer le processus de cicatrisation.

Le choix du pansement doit aussi tenir compte du traitement associé (compression élastique ou bandages à allongement court) et des allergies éventuelles. Il faut si possible choisir un pansement pouvant être maintenu en place plusieurs jours afin de diminuer la fréquence des soins.

Bien entendu , un ulcère veineux ne cicatrisera pas sans une compression adaptée et portée de manière quotidienne. Parfois la compression peut être appliquée en plusieurs couches ( bandes à allongement court + bandes à allongement long) on parle alors de « bandage multitype », dont la prescription est réservée à des équipes expertes en plaies et cicatrisation..

Un ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement veineux, mais s’accompagnant d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs modérée qui n’explique pas à elle seule la présence de l’ulcère.La compression devra absolument être adaptée sous avis médical.La pathologie artérielle sera traitée en priorité.

Quels sont les examens ?

Il est nécessaire d’effectuer un bilan vasculaire complet, afin d’avoir une idée précise de la situation hémodynamique au niveau du membre inférieur et de la plaie.
Le bilan doit être réalisé par un médecin vasculaire (angiologue), qui va pouvoir à l’aide d’un examen écho-Doppler, réaliser un état des lieux de la situation vasculaire, aussi bien sur le plan artériel que veineux, car les ulcères peuvent avoir des causes intriquées , associant une atteinte des artères et des veines, on parle dans ce cas d’ulcère « mixte »

A l’issue de cet examen, le médecin vasculaire va rédiger des conclusions, et des propositions de traitement, ce qui peut conduire à une consultation avec un chirurgien vasculaire pour envisager les différentes modalités de revascularisation adaptées à chaque patient en cas d’atteinte artérielle notamment.

Quelle est son évolution ?

Un bilan étiologique complet, associé à une prise en charge adaptée, permet la guérison et la cicatrisation de l’ulcère dans plus de 90% des cas.

Un ulcère d’origine artérielle ne pourra pas guérir seul, en l’absence de revascularisation, qui est la seule solution pour améliorer l’apport du sang oxygéné au niveau de la plaie.En l’absence de traitement, l’évolution va se faire vers une aggravation des lésions, une extension en surface comme en profondeur, avec des zones de nécrose, qui peuvent ensuite aboutir à une gangrène. Dans les situations les plus graves, il pourra être nécessaire d’avoir recours à une amputation.

Un ulcère veineux ne pourra pas guérir sans le port d’une compression quotidienne et régulière adaptée par votre médecin vasculaire. Une aide à la mise en place pourra se faire via un infirmier-e sous prescription médicale; N’hésitez pas à en parler à votre médecin vasculaire ou à votre médecin traitant.