Quelle est cette maladie ?
Le réseau veineux des membres inférieurs est un reseau de retour du sang vers le coeur, qui comporte :
– un réseau veineux profond constitué de veines situées dans les muscles et qui transportent 90 % du sang veineux ;
– un réseau veineux superficiel constitué de veines situées sous la peau (10 % du sang veineux transporté) et qui peuvent être le siège de varices. Les veines saphènes font partie de ce réseau et constituent les principaux collecteurs du maillage veineux superficiel se drainant directement dans le réseau profond : La grande saphène le rejoint dans l’aine , tandis que la petite saphène s’y jette à l’arrière du genou.
La phlébite, ou thrombose veineuse, est la formation d’un caillot de sang dans une veine, le plus souvent, au niveau des membres inférieurs. Plus rarement, la phlébite peut atteindre les veines des membres supérieurs, du cou, du cerveau, de l’abdomen : on parle de thrombose de site inhabituel.
Selon les veines atteintes, on parlera de thrombose veineuse profonde, ou de thrombose veineuse superficielle (aussi connue sous le terme impropre de « para-phlébite »). La thrombose veineuse superficielle peut être associée à une thrombose veineuse profonde dans environ un cas sur 4.
Les manifestations cliniques sont fonction de la localisation et du dregré d’obstruction des veines. La thrombose superficielle est presque constamment associée à une douleur et une rougeur localisée et une induration sur le trajet de la veine obstruée. Dans le cas de la thrombose veineuse profonde, le caillot peut obstruer partiellement ou complètement une veine profonde et s’y propager sans déclencher de signe évocateur de sa présence. En revanche lorsque la veine est totalement obstruée, elle entraine généralement les signes les plus évocateurs du diagnostic : un oedème (gonflement ) et une douleur de la jambe voire de la cuisse.
Cette variabilté extrême des signes est à l’origine de la dangerosité de cette maladie car le caillot peut progresser et s’étendre à bas bruit . Il y a alors un risque important d’embolie pulmonaire, par migration de caillots qui obstrue brutalement la vascularisation du poumon. C’es ce risque d’embolie mortelle qui fait la gravité de la phlébite profonde.
Quels sont les facteurs favorisants ?
La thrombose veineuse est en lien avec une stagnation du sang dans les veines, une anomalie de la coagulation qui va favoriser la formation de caillots, et une inflammation de la paroi veineuse. Ces trois facteurs pouvant agir isolément ou conjointement.
Causes de ralentissement de la circulation dans les veines : immobilisation prolongée, port d’un plâtre, alitement à la suite d’un accident, opération chirurgicale surtout orthopédique (pose d’une prothèse de hanche, de genou, fracture de jambe…) : risque maximal pendant les deux semaines postopératoires mais reste élevé pendant 2 à 3 mois ; long voyage sans bouger les jambes (en avion, voiture ou train) ; perte d’autonomie (concernant les personnes âgées, par exemple) ; épisode de déshydratation ; ou encore une maladie qui gêne le retour du sang veineux vers le cœur (notamment les cancers qui compriment les veines et certaines maladies cardiovasculaires comme l’insuffisance cardiaque). La pollution par particules fines semble également favoriser la thrombose.
Causes des anomalies de la coagulation du sang : en cas d’antécédent de thrombose, lors de la prise de certains traitements (contraception hormonale, corticoïdes…) ; au cours de la grossesse qui favorise également la stagnation du sang, mais aussi après l’accouchement ; en cas d’obésité ; en présence d’un tabagisme ; en cas de cancer ou de maladie inflammatoire chronique, en cas de Covid ; mais également si la personne présente un anomalie héréditaire des facteurs de coagulation, favorisant la formation des caillots sanguins = thrombophilie
Causes d’inflammation de la paroi veineuse: l’insuffisance veineuse chronique est associée à un état inflammatoire des parois veineuses , ainsi que l’hypertension veineuse, les traumatismes et les maladies inflammatoires et auto immunes.
Quels sont les examens ?
En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, le médecin peut prescrire un dosage sanguin des D‑dimères. Un taux élevé de D‑dimères dans le sang est le reflet d’une activation de la coagulation et de l’intensité de la destruction de caillots dans l’organisme, mais cette élévation du taux peut être due à de multiples causes, autres que la thrombose. Si le dosage est négatif, la probabilité d’une thrombose est extrêment faible et il n’est pas nécessaire d’aller plus loin surtout si les arguments cliniques sont faibles. Dans le cas contraire et/ou lorsque le diagnostic clinique est probable, un écho-doppler veineux est prescrit. Cet examen permet d’explorer la circulation veineuse et de confirmer le diagnostic.
Dans certains cas, un bilan plus approfondi sera réalisé, afin de déterminer s’il existe des causes à cet épisode de thrombose, surtout chez les patients jeunes, ou en l’absence de facteur favorisant identifié, ou en cas de signes cliniques évocateurs d’une pathologie sous-jacente.
Quels sont les traitements ?
Le traitement d’une thrombose veineuse est indispensable et urgent lorsqu’une veine profonde est concernée. Le traitement fait appel aux anticoagulants et à la compression veineuse médicale. En raison des risque graves de complication hémorragique associé aux traitements anticoagulants, leur choix doit etre adapté au patient et à la situation au cas par cas .
Les objectifs du traitement de la phlébite profonde sont d’enrayer la production et l’extension des caillots pour prévenir à court terme l’embolie pulmonaire. À plus long terme, il s’agit de prévenir les récidives et la maladie post phlébitique.
En cas de thrombose veineuse superficielle ou paraphlébite, il est important d’éliminer une phlébite profonde associée; le traitement repose sur des injections d’anticoagulants à petite dose pendant quelques semaines, associés à des anti-inflammatoires par voir locale, et des chaussettes de compression. le traitement des varices devra être envisagé pour limiter les risques de récidive.
En cas de thrombose veineuse profonde, le traitement anticoagulant est indispensable. Il peut être injectable ou en comprimé. Il permet de prévenir l’extension de la thrombose mais également la récidive. Il existe plusieurs molécules disponibles que votre médecin vasculaire vous conseillera selon votre âge, vos antécédents. La durée du traitement anticoagulant est variable selon la cause de la phlébite. Votre médecin vous prescrira également des bas ou des chaussettes de compression afin de prévenir l’évolution d’une insuffisance veineuse secondaire appelée syndrome post thrombotique.
Dans certains cas rares et graves, en cas d’atteinte de gros vaisseaux, il peut être envisagé une recanalisation du vaisseau obstrué, par des moyens mécaniques et chimiques par des médicaments suceptibles de dissoudre le caillot ; on parle de thrombolyse pharmaco-mécanique. La pose d’un filtre cave (filtre inséré dans la veine cave pour éviter la migration d’un caillot vers le cœur et les artères pulmonaires) est discutée de façon très exceptionnelle, dans des cas très particuliers de phlébite profonde et en cas de contre-indication au traitement anticoagulant.
Quelle est l’évolution ?
Si le traitement est introduit précocément et bien adapté à la situation, la thrombose veineuse ne laisse aucune séquelle dans la majorité des cas,. la veine thrombosée se reperméabilise spontanément après plusieurs mois. Dans 30 à 40% des cas, une insuffisance veineuse chronique peut apparaitre au décours de cette phébite : le syndrome post-thrombotique.
Cependant tout patient qui a présenté un épisode de thrombose veineuse est à risque accru de récidive, et devra signaler cet antécédent lors de toute situation médicale ou chirurgicale, afin que la prévention de la récidive soit adaptée à son cas.
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