Je dois me faire opérer
Certaines interventions chirurgicales sont considérées comme un facteur de risque transitoire majeur de survenue de thrombose veineuse profonde. Il est important de prévenir sa survenue par : le port bilatéral jour et nuit d’une compression veineuse adaptée seule ou en association avec un traitement anticoagulant.
Evaluation du risque thrombo-embolique lié à la chirurgie
Risque faible : chirurgie mineure chez des patients mobiles. Orthopédie (arthroscopie, méniscectomie, ablation de matériel d’ostéosynthèse), chirurgie des varices, chirurgie esthétique (réduction ou prothèse mammaires, lifting), chirurgie abdominale non majeure (appendicectomie, chirurgie proctologique).
Risque modéré : la plupart des actes en chirurgie générale, gynécologique (chirurgie mammaire reconstructrice), urologique, orthopédique (ligamentoplastie, chirurgie de la rotule, du tendon d’Achille ou de la cheville, fracture du tibia, immobilisation d’un membre inférieur), chirurgie esthétique (lipoaspiration, dermolipectomie).
Risque élevé : chirurgie orthopédique (arthroplastie de la hanche ou du genou, fracture de hanche, traumatisme majeur, fracture vertébrale), abdominale majeure (cancer ou maladie inflammatoire du tractus digestif), abdominoplastie, chirurgie bariatrique.
Evaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie (plaquettes < 100 000/mm3), de prise de médicaments pro hémorragiques (anticoagulants oraux, antiplaquettaires, AINS), d’insuffisance hépatocellulaire, de trouble connu de l’hémostase, chez les sujets âgés ou de poids < 40 kg. Doivent également être pris en compte d’éventuels facteurs aggravants tels que l’anémie, l’insuffisance rénale, lésion organique susceptible de saigner. Le degré d’insuffisance rénale est déterminant dans le choix de l’anticoagulant.
Prévention mécanique
La prévention par compression veineuse (15 à 20 mmHg) est recommandée, surtout en cas de contre-indication à la thromboprophylaxie (= prévention) médicamenteuse. Elle apporte, en association aux antithrombotiques, une protection supplémentaire. La compression veineuse se fait soit par le port de chaussettes, bas ou bandes de contention, soit par compression pneumatique intermittente.
Modalités d’utilisation de la compression pour la prévention en chirurgie
- Prise de mesures pré-opératoire à l’issue de la prescription, ou lors de la consultation médicale.
- Enfilage pré-opératoire sauf en cas de chirurgie orthopédique du membre inférieur, où l’enfilage est réalisé immédiatement après l’intervention.
- Vérification au moment de l’enfilage de l’absence e contre-indications de la compression car la prescription est souvent systématique.
- Port continu jour et nuit.
- La durée du traitement compressif sera définie en fonction du risque thromboembolique.
Les données disponibles de mettent pas en évidence de différence d’efficacité en fonction de la hauteur du bas. En revanche, le risque de pose incorrecte et d’effet garrot lié au port du bas cuisse fait préférer la chaussette.
La haute autorité de santé propose que seules les chaussettes anti-thrombose (classe II ,15-20mmHg) soient utilisées en prévention de la TVP.
Caractéristiques :
- Pression à la cheville entre 15 et 20 mmHg- pression au mollet de 50 à 80 % de la pression à la cheville,
- Forme anatomique, talon marqué (pied ouvert pour permettre l’examen des tissus sous cutanés), lavables (hygiène et récupération des propriétés compressives),
- Durabilité estimée en fonction du risque thrombo-embolique de l’intervention chirurgicale.
Contre-indications de la compression médicale
Contre-indication absolues :
- AOMI, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec indice de pression systolique < 0,6 (IPS) ou pression orteil < 30 mmHg.
- Microangiopathie diabétique évoluée (pour une compression > 30 mmHg).
- La phlegmatia coerulea dolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle).
- Thrombose septique.
- Une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque s’impose en cas : d’AOMI avec IPS entre 0,6 et 0,9, de neuropathie périphérique évoluée, de dermatose suintante eczematisée ou d’intolérance aux fibres utilisées.
Cas particuliers
Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (=TVP) chez le polytraumatisé
Le risque thromboembolique étant élevé, la thromboprophylaxie est systématique avec une HBPM en l’absence de risque hémorragique. Dans les cas où la thromboprophylaxie est impossible, en particulier si le risque hémorragique est élevé, la thromboprophylaxie mécanique (compression) s’impose.
En cas de risque d’évènement thrombo-embolique veineux (ETEV) majeur surajouté, il est suggéré, en cas de contre-indication aux HBPM et aux moyens mécaniques, d’utiliser en dernier recours une interruption partielle de la veine cave inférieure par filtre cave amovible (ou temporaire). Un nombre très limité de patients est concerné.
Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (=TVP) en chirurgie bariatrique
Le risque d’ETEV est élevé. ll est suggéré d’utiliser une HBPM ou une héparine non fractionnée (3 injections) ou le fondaparinux, et d’associer à cette thromboprophylaxie médicamenteuse la compression pneumatique intermittente. Une durée minimale de 10 jours de thromboprophylaxie en post-opératoire est recommandée.
Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (=TVP) en chirurgie thoracique
La prophylaxie est systématique par HBPM ou héparine non fractionnée (HNF). Chez les patients à risque hémorragique élevé, une thromboprophylaxie mécanique par bas de contention et/ou compression pneumatique intermittente est recommandée.
Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (=TVP) pour cure de hernie discale
En l’absence de facteurs de risque additionnels, la thromboprophylaxie n’est pas systématique. En revanche, en présence de facteurs de risque additionnels (âge avancé, cancer évolutif, déficit neurologique, antécédent d’accident thromboembolique, etc.) ou si la voie d’abord chirurgicale est antérieure, une thromboprophylaxie par HNF ou HBPM est recommandée, en association à une thromboprophylaxie mécanique.
