Quelle est cette maladie ?

La sténose de l’artère rénale (SAR) est le plus souvent associée à une maladie athéromateuse diffuse et, en conséquence, à une réduction progressive du calibre des artères du rein mais aussi d’autres organes et en particulier le cerveau, le coeur.

Elle peut exister sous une autre forme que l’athérome, chez des patients plus jeunes atteint d’une pathologie non athéromateuse de certaines artères appellée dysplasie fibro musculaire.

Comment se crée la sténose de l’artère rénale?

La cause la plus fréquente est la maladie athéromateuse qui surcharge les parois vasculaires aboutissant à la formation de rétrécissements (sténoses) ou d’obstructions (thromboses) des artères. Elle est favorisée par l’ hypertension artérielle, le tabagisme, un excès de graisse (cholestérol), le diabète, l’obésité et l’insuffisance rénale.

Chez les patients jeunes, la sténose des artères rénales est plus souvent due à une anomalie congénitale des parois des vaisseaux, la dysplasie fibromusculaire.

Symptômes de sténose des artères rénales

La sténose d’un artère rénale peut longtemps exister sans manifestations cliniques, et il faut en général un rétrécissement de plus de 70% au niveau de l’artère rénale pour voir apparaître une pression artérielle anomalement élevée (HTA), qui est à la fois une cause et une conséquence de la sténose. Le rein est en effet très impliqué dans la régulation de la pression artérielle dans l’organisme : en cas de mauvaise irrigation, l’organe assimile une baisse de la pression sanguine, et la réponse du rein à cette diminution de la pression sanguine locale va entrainer une élévation de la pression artérielle générale

La diminution de la fonction d’épuration du sang peut aboutir à une insuffisance rénale chronique, qui peut se manifester pas une anémie (le rein sécrète une hormone qui stimule la formation des globules rouges (EPO)), un excès de potassium dans le sang, une fatigue intense, un amaigrissement, des oedèmes (gonflements) au niveau des membres, du visage et aussi du poumon.

Quelles sont les conséquences de la sténose des artères rénales ?

Pour effectuer sa fonction de filtration le rein nécessite d’avoir une pression artérielle stable et normale. Il maintient cet équilibre en sécrétant des substances vasopressives qui permettent d’équilibrer cette pression sanguine en influant sur le calibre des artères. Ces mécanismes sont mis en jeu lorsqu’il existe une chute globale de la tension artérielle (hémorragie, déshydratation…) ou en cas de chute de la tension artérielle locale (sténose de l’artère rénale). Cette régulation a pour effet de récupérer l’eau et les sels minéraux qui permettent de normaliser le volume sanguin et la tension artérielle. En cas de diminution locale, la réponse peut entrainer une augmentation du volume de liquide circulant conduisant à la diffusion de l’eau hors des vaisseaux ce qui entraine un gonflement des tissus (œdèmes).

Diagnostic de la sténose des artères rénales

Devant une suspicion de sténose de l’artère rénale, le diagnostic peut être confirmé en réalisant un échodoppler de l’Aorte et des artères rénales, couplé à une échographie rénale. Selon les cas, ou si un traitement spécifique de la sténose est envisagé, d’autres imageries (Scanner avec injection d’iode, IRM, parfois artériographie) pourront être nécessaires. De même il pourra etre envisagé de réaliser une imagerie de la fonction rénale, par exemple une scintigraphie isotopique.

La sténose peut etre unique chez un patient qui a ses deux reins fonctionnels, ou bilatérale. Elle peut également être unique chez un patient qui n’a plus qu’un seul rein fonctionnel. Face à ses situations multiples, la variabilité du degré de sténose et de son retentissement, il est aisé de comprendre que les indications de traitement relèvent du cas pas cas, et au mieux d’une consultation pluridisciplinaire: médecin vasculaire, néphrologue, cardiologue, radiologue interrventionnel et chirurgien vasculaire.

Traitements de la sténose des artères rénales

Sténose en lien avec l’athérome

Le premier objectif du traitement des sténoses des artères rénales est la maîtrise de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire modifiables (diabète, supoids, tabagisme, sédentarité, …) et le traitement optimisé de la pression artérielle, du taux de LDL. La prescription d’un traitement anti plaquettaire est proposée aux patients ayant eu un AIT/AVC, un infarctus du myocarde, une artériopathie symptomatique des membres inférieurs, un diabète. Il est utile de se souvenir que la principale cause de mortalité des patients ayant une sténose des artères rénales est la défaillance cardiaque induite par la maladie athéromateuse.

C’est cette nécessité de préserver la fonction du coeur qui guide l’essentiel des indications de revascularisation spécifique des artères rénales pour permettre l’utilisation des traitements anti hypertenseurs qui la préserve (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs du système rénine angiotensine). Le degré de rétrécissement n’est pas implicitement décisionnaire de la nécessité de réaliser un geste correctif sur la sténose.

Le traitement endovasculaire par angioplastie et stenting est le traitement réalisé en première intention. Lorsqu’il n’est pas réalisable, un geste chirurgical de pontage ou de réimplantation de l’artère rénale peut etre envisagé.

Sténose en lien avec une dysplasie artérielle

L’ angioplastie sans stenting est le traitement le plus souvent réalisé, mais l’existence d’anévrisme associé à la dysplasie peut conduire a des geste chirurgicaux.